委托人：×××××××××××（公民姓名或单位全称）

  身份证号码：×××××××××（法人或其他组织申请复议的，不列此项）

  住（地）址：××××××××××××××××

  法定代表人（或主要负责人）：×××××××××（公民申请复议的，不列此项）

  受委托人：×××，联系方式：×××××××××

  单位：×××××××××××，职务：×××××

  受委托人：×××，联系方式：×××××××××

  单位：×××××××××××，职务：×××××

  现委托上述受委托人在本人（或本单位）与××××××××××××一案中，作为本人（或本单位）代理人。

  代理人×××的代理权限为：×××××××××。

  代理人×××的代理权限为：×××××××××。

  代理时限：自××××年×月×日起至××××年×月×日止。

委托人：×××（签名或单位盖章）

××××年××月××日